Recherche dans le blog

Catégories

Glaucome

Publié le : 12/12/2017 15:06:02
Catégories : Ophtalmologie

> Qu'est-ce que le glaucome?

> Glaucome à angle ouvert

> Le glaucome aigu ou glaucome à angle fermé

> Le glaucome congénital

> Conseils en cas de glaucome à angle ouvert

> Comment traiter un glaucome chronique?

> Conseils sur votre traitement du glaucome

> Traitement non médicamenteux du glaucome

> Quand faut-il consulter un médecin?

> Liens utiles

Qu'est-ce que le glaucome?

Le glaucome est une affection oculaire caractérisée par une élévation de la tension intraoculaire au-dessus de 20 millimètres de mercure,  conséquence d’une augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse. Cette augmentation progressive (glaucome chronique) ou rapide (glaucome aigu) de la pression intraoculaire a pour conséquence la destruction irréversible du nerf optique. Elle est la deuxième cause de cécité dans les pays industrialisés. Les glaucomes peuvent être classés en 4 types différents:
  • Glaucome à angle ouvert: le plus courant (2/3 des glaucomes rencontrés en France). 1% des sujets de plus de 40 ans.
  • Glaucome à angle fermé = glaucome aigu. Il constitue une urgence.
  • Glaucomes secondaires à une pathologie post-traumatique, à la prise d'un médicament.
  • Glaucomes congénitaux présents à la naissance (1/10 000 naissances)

Diagnostic

Le diagnostic repose sur un examen de l’œil à l’aide d’un gonioscope. Cet appareil permet de mesurer la tension oculaire. Par ailleurs, un examen de la papille (début du nerf optique) du fond de l’œil et une mesure du champ visuel peuvent être réalisés.

A partir de la quarantaine, tout hypermétrope doit se méfier des discrètes anomalies de sa vision: petites douleurs dans la région orbitaire, sensation de pesanteur de l'œil, vision d'anneaux colorés autour des sources de lumière, objets flous, perte de la vision périphérique (vision en tunnel) ...

Glaucome à angle ouvert

Le glaucome chronique à angle ouvert ou GAO est caractérisé par une destruction progressive du nerf optique sous l'influence de plusieurs facteurs de risque dont le plus fréquent est l'hypertonie oculaire. Les trois signes principaux de la maladie sont classiquement :

  • l'élévation pathologique de la pression intraoculaire,
  • l'élargissement de l'excavation de la papille (dépression caractéristique de l'extrémité du nerf optique) par destruction des fibres nerveuses qui le composent,
  • les altérations du champ visuel, dont la topographie et la profondeur sont directement corrélées à l'atteinte du nerf optique.

Prédisposition

Parmi les facteurs de risque, on note:

  • une hypertonie oculaire
  • l'appartenance à une ethnie ayant la peau foncée (sujets africains notamment)
  • un âge avancé (1% des plus de 40 ans)
  • des antécédents familiaux de GAO
  • Diverses pathologies: diabète, hypertension artériellemigraines, myopie.

Diagnostic

C'est la concordance de plusieurs éléments qui permet à l'ophtalmologiste de prendre la décision de traiter ou non

  • Présence de facteurs de risques dont l'hypertension intra oculaire
  • Aspect de la papille lors de l'examen du fond d'œil
  • Atteinte des champs visuels
  • Perte des fibres optiques (confirmé par des examens analyseurs de fibre)

Le glaucome aigu ou glaucome à angle fermé

La crise de glaucome aiguë est une hypertonie oculaire par fermeture de l'angle iridocornéen (contact entre l'iris et le trabéculum) produite par l'adossement de la racine de l'iris réalisant un obstacle à l'élimination de l'humeur aqueuse. Elle entraîne une augmentation importante de la pression intra oculaire pouvant aboutir à des lésions du nerf optique, et donc à un glaucome.

Prédisposition

Cette maladie est moins fréquente que le glaucome à angle ouvert. Elle survient toujours chez un patient prédisposé présentant un angle iridocornéen étroit congénital. Elle est plus fréquemment rencontrée chez les femmes (X4) et les hypermétropes (œil court). Les sujets asiatiques sont plus souvent atteints que les sujets caucasiens. Il existe un pic entre 55 et 70 ans.

Facteurs déclenchants

  • Le stress< (émotion)
  • Le passage à l'obscurité (cinéma)
  • L'utilisation de collyres contenant un vasoconstricteur (néosynéphrine, phényléphrine) ou de l'atropine
  • La prise de certains médicaments (anxiolytiques, antispasmodiques et anti sécrétoires cholinergiques, antimigraineux, antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens, antihistaminiques H1, bêtamimétique).

Risque

Le glaucome aigu, ou glaucome par fermeture de l'angle est une urgence ophtalmique! Il faut agir vite car le sujet peut perdre la vision au niveau de l'œil en 5 à 6 heures.

Signes cliniques

  • Œil rouge avec un cercle périkératique
  • Début brutal, extrêmement douloureux. Douleur intense, sus-orbitaire, accompagnée de nausées et de vomissements. Céphalées frontales du côté de l'œil atteint.
  • Chute importante de l'acuité visuelle, réduite à la seule perception de la lumière, photophobie
  • Cornée trouble, œdémateuse
  • Iris appliqué à la cornée avec pupille bloquée en semi mydriase
  • Œil très dur à la palpation (bille de bois), aspect glauque
  • Hypertension intraoculaire (60 à 80mmHg)

Attention !

Le glaucome aigu est une urgence ophtalmique

Traitement du glaucome aigu

Pratiqué lors de l'hospitalisation en urgence. Il associe des traitements hypotonisants par voie générale associant des agents osmotiques (mannitol IV et/ou glycérol per os) et l'acétazolamide en IV. Une instillation de pilocarpine dans les yeux permet d'obtenir un myosis.

On associe un traitement local hypotonisant type collyre bétabloquant. En cas de non résolution de la crise, on peut pratiquer une iridectomie chirurgicale ou au laser pour lever le bloc pupillaire.

Le glaucome congénital

Il existe 2 types de glaucomes congénitaux:

  • Le glaucome primitif lié à une dysgénésie de l'angle
  • Les glaucomes associés à des anomalies congénitales (syndrome d'Axenfeld-Reiger, syndrome de Marfan...) Ils se manifestent par une photophobie, des larmoiements, des blépharospasmes, des frottements oculaires et par une buphtalmie (augmentation de la taille de l'œil).

Le diagnostic est confirmé par un examen ophtalmique pratiqué sous anesthésie générale et le traitement est chirurgical

Conseils en cas de glaucome à angle ouvert

Hygiène de vie

Des mesures d'hygiène élémentaires sont nécessaires pour éviter l'altération du nerf optique et sont indissociables du traitement:

  • Suppression du tabac
  • Suppression de l'alcool
  • Pratique d'un sport régulier adapté. Eviter les exercices à respiration bloquée comme l'haltérophilie ou les positions du corps où la tête est plus basse que le reste du corps.
  • Eviter la pratique d'instruments à vent. Les notes aiguës tenues longtemps font augmenter la pression intra-oculaire ou PIO
  • Eviter de boire de trop grandes quantités d'eau rapidement (risque d'élévation brutale de la PIO)

Observance du traitement

  • Respecter les indications concernant le traitement (durée, nombre de gouttes, horaires…). Si vous avez des difficultés à instiller vos collyres, parlez-en à votre médecin  afin qu'il fasse passer une infirmière.
  • Avoir toujours une réserve suffisante de médicaments, surtout en voyage et si nécessaire de demander une ordonnance supplémentaire à votre médecin.
  • Ne jamais interrompre son traitement.
  • Faire contrôler régulièrement sa tension oculaire.
  • Ne jamais prendre d’autres collyres sans accord de leur médecin.

Dépistage

Le glaucome chronique étant souvent d’origine héréditaire, recommandez à votre famille de se faire dépister régulièrement.

Comment traiter un glaucome chronique?

Le traitement antiglaucomateux a pour but de diminuer la tension oculaire. Il ne permet pas d'éviter la progression de l'affection mais la retarde ou empêche l'atteinte du nerf optique. Ce traitement est prescrit à vie en complément des mesures d'hygiène élémentaires.

Il existe une importante variation interindividuelle de la réponse au traitement et de la progression du glaucome.

Le traitement initial repose sur une monothérapie accompagnée d'un suivi rigoureux et de contrôles réguliers jusqu'à ajustement de la pression intra-oculaire, nécessitant parfois plusieurs semaines de traitement). Si la monothérapie s'avère insuffisante et que les lésions gagnent, on associe plusieurs collyres (2 à 3) à modes d'action différents. Si la pression intra-oculaire reste encore élevée, il est possible d'ajouter au traitement local, de l'acétazolamide (Diamox®) par voie orale, mais sa prescription doit être réservée dans l'attente d'un geste chirurgical.

Les collyres antiglaucomateux

Les collyres antiglaucomateux sont répartis en 5 principales classes pouvant être séparés en 2 groupes selon leur type d'action:
  • Agents diminuant la sécrétion de l'humeur aqueuse au niveau du procès ciliaire: bêtabloquants, et inhibiteurs de l'anhydrase carbonique.
  • Agents augmentant l'élimination de l'humeur aqueuse: analogues des prostaglandines, agents parasympathomimétiques (pilocarpine).
  • Agents diminuant la sécrétion et augmentant l'évacuation de l'humeur aqueuse : alpha-2 sympathomimétiques (par agonisme sélectif sur les récepteurs alpha-2 adrénergiques) et myotiques parasympathomimétiques.

> Bêtabloquants

> Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

> Myotiques parasympathomimétiques

> Alpha-2 sympathomimétiques

> Prostaglandines et apparentés

Stratégie thérapeutique

Traitement de première intention: bêtabloquants et analogues de prostaglandines sont prescrits. Il est possible d'associer plusieurs collyres hypotonisants, sans dépasser la trithérapie. Les autres collyres hypotonisants sont prescrits: en première intention, en monothérapie, en cas de contre-indication aux bêtabloquants et aux analogues de prostaglandines ou en seconde intention, en monothérapie ou en association aux bêtabloquants ou aux analogues de prostaglandines lorsque ceux-ci n'ont pas eu d'efficacité suffisante.

Bêtabloquants

bétaxaolol (Bétoptic®), cartéolol (Cartéol®), métipranolol et timolol( Geltim LP ) Ces collyres diminuent la sécrétion de l'humeur aqueuse en bloquant les récepteurs Bêta-2 adrénergiques. Il se prennent à raison de 1 goutte matin et soir ou 1 goutte le matin pour les formes LP (libération prolongée). Effets indésirables; locaux (sécheresse, irritations oculaires, troubles de la vue) et généraux (bradycardie, bronchoconstriction. Diminution de l'efficacité avec le temps nécessitant l'introduction d'une autre classe pharmacologique. Contre indications identiques à celles de bêtabloquants par voie orale: Asthme, BCPO, insuffisance cardiaque non contrôlée, choc cardiogénique, bloc auriculo-ventriculaire, syndrome de Prinzmetal, bradycardie

Comment traiter un glaucome chronique?

Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

dorzolamide (Trusopt®) et brinzolamide (Azopt®); inhibiteur systémique: acétazolamide (Diamox®) Cette classe thérapeutique diminue la sécrétion de l'humeur aqueuse au niveau des procès ciliaires. Ils sont souvent proposés en association à d'autres traitements Posologie: 1 goutte 2 à 3/jour; ou 250mg 4/jour au maximum pour l'acétazolamide. Effets indésirables: irritations, brûlures, picotements, kératite, conjonctivite, iridoclite, amertume dans la bouche... Contre indication: insuffisance rénale sévère, acidose hyperchlorémique, grossesse. Pour l'ihnibiteur systémique: hypokaliémie ou hyponatrémie, insuffisance rénale sévère.

Comment traiter un glaucome chronique?

Myotiques parasympathomimétiques

pilocarpine (Isopto pilocarpine®) La pilocarpine diminue la sécrétion de l'humeur aqueuse et facilite son évacuation par le canal de Schlemm par un effet cholinergique sur la zonule. Posologie: 1 goutte 1 à 4/jour. Effets indésirables: spasme du muscle ciliaire, rougeurs de l'œil, larmoiements, myosis, modification du champ visuel, difficulté d'adaptation à l'obscurité, décollement de rétine (sujets jeunes surtout), opacité cristallinienne lors de traitements prolongés. Contre indication: Iridoclite, âge inférieur à 40 ans

Comment traiter un glaucome chronique?

Alpha-2 sympathomimétiques

brimonidine et apraclonidine (Iopidine) Les alpha-2 sympathomimétiques diminuent la sécrétion de l'humeur aqueuse et facilitent son évacuation par agonisme sélectif sur les récepteurs alpha-2 adrénergiques. Effets indésirables: anomalies de la vision, sécheresse et irritations oculaires, myosis... Contre indications: Nouveau-né (brimonidine), enfant (apraclonidine), antécédents de pathologie cardiovasculaire sévère ou instable et non contrôlée (apraclonidine).

Comment traiter un glaucome chronique?

Analogues des prostaglandines

latanoprost (Xalatan®), travoprost (Travatan®), bimatoprost (Lumigan®), Tafluprost (Saflutan®) Les prostaglandines favorisent l'élimination de l'humeur aqueuse par la voie uvéosclérale, voie physiologiquement accessoire. Posologie: 1 goutte le soir. Effets indésirables essentiellement locaux: assombrissement de l'iris, épaississement des cils, sécheresse et irritation oculaire, kératites, blépharites, douleur oculaire, œdème palpébral, sécheresse oculaire, kératite, troubles de la vision, conjonctivite, iritis/uvéite, œdème cornéen et ulcérations cornéennes... Contre indications: Hypersensibilité à l'un des composants, port de lentilles de contact (Xalatan®), antécédents d'herpès oculaire, inflammation oculaire.

Associations thérapeutiques

La monothérapie ne permet pas de réduire la pression intra oculaire de manière suffisante dans 40 à 75% des cas. Les différents traitements glaucomateux de mécanisme d'action complémentaires peuvent être combinés entre eux, ainsi qu'avec un traitement laser ou chirurgical. Les associations fixes sont à préférer à l'utilisation séparée car elle permet d'améliorer l'observance thérapeutique. Toutes les associations actuelles contiennent un bêta-bloquant:

  • Timolol 0,5% + Bimataprost (Ganfort®), Latanaprost (Xalacom®), Travaprost (Duotrav®), Brimonidine (Combigan®), dorzolamide (Cosopt®)
  • Cartéolol 2% + pilocarpine (Carpilo®)

Conseils sur votre traitement du glaucome

Prenez régulièrement votre traitement

Les collyres vont permettre d’abaisser la pression intraoculaire de l’œil.

Pour atteindre cet objectif, la régularité des prises est primordiale. Bien respecter les horaires d’instillation des produits (matin ou soir) ainsi que les doses prescrites par le médecin : instiller une goutte de plus n’augmente pas l’efficacité mais augmente les effets secondaires. En cas d’oubli, ne pas doubler les doses le lendemain. Pour ne pas se tromper, associer le moment de la prise à un rituel quotidien (brossage des dents, coucher…). Ne jamais interrompre brutalement votre traitement

Si votre traitement comporte plusieurs collyres, attendre 15 minutes entre chaque administration pour éviter que les principes actifs ne se mélangent dans l'oeil.

Connaitre les effets indésirables du traitement

Troubles de la vision risquant d'altérer l'aptitude à conduire des véhicules ou à utiliser des machines

En cas de port de lentilles de contact

Si vous utilisez des collyres contenant du bromure de benzalkonium, retirez vos lentilles avant de mettre le collyre, et attendre au moins 15 minutes après l'instillation avant de les remettre.

Le saviez-vous?

Afin d'éviter le passage systémique des collyres et diminuer les effets indésirables généraux, appuyer pendant 1mn sur le coin interne de l'œil après l'instillation du collyre.

Suivi du traitement

Normaliser la pression intraoculaire demande souvent plusieurs semaines Le traitement par collyre est généralement prescrit à vie. Ils ne doivent pas être interrompus en cas de grossesse.

Lorsque le glaucome est équilibré, les contrôles chez l’ophtalmologiste s’effectuent tous les 6 mois. Dans tous les cas, signalez toujours aux médecins que vous prenez des collyres pour le glaucome.

Attention à l'automédication: demander toujours conseil avant la prise d'un médicament en signalant votre glaucome au pharmacien

Surveillance particulière

En cas de diabète

Le traitement par bêtabloquants peut poser des problèmes de surveillance de glycémie (risque de majorer l'hypoglycémie et d'en masquer certains symptômes)

En cas de traitement cardio-vasculaire

Le traitement par bêtabloquants risque de potentialiser l'effet bradycardisant de ces traitements et d'interagir avec les anti-arythmiques.

En cas de grossesse

Chez la gemme enceinte, il y a une baisse physiologique de la pression intra oculaire. Si toutefois, un traitement paraît indiqué, les bêtabloquants semblent être la classe thérapeutique la plus indiquée, en préférant les formes LP pour limiter le nombre d'instillations. Si le traitement est poursuivi jusqu'à l'accouchement, le nouveau-né fera l'objet d'une surveillance particulière (fréquence cardiaque et glycémique), pendant les 3 premiers jours de la vie.

Traitement non médicamenteux du glaucome

  • Dans certains cas, les traitements par laser peuvent représenter une alternative efficace. Il s'agit d'une trabéculoplastie. La baisse tensionnelle et la durée de l'efficacité sont variables en fonction du type de glaucome
  • En cas de glaucome sévère, de doute sur l'observance du traitement ou si la pression intra oculaire est élevée, la chirurgie peut être envisagée: trabéculotomie et/ou sclérectomie profonde
  • Cyclo affaiblissement par laser ou ultrasons focalisés indiqué aux glaucomes réfractaires à tous les autres traitements. La destruction des cellules fabriquant l'humeur aqueuse est irréversible.
  • Pose d'une valve pour les glaucomes réfractaires aux chirurgies habituelles.

Quand faut-il consulter un médecin?

  • Signes de glaucome aigu
  • En cas de glaucome à angle ouvert, effectuez régulièrement vos visites de contrôle chez l'ophtalmologiste afin de juger de la réponse au traitement et de l'évolution de votre glaucome.
  • Faites vous contrôler si un membre de votre famille est atteint d'un glaucome (composante héréditaire)
Dans ces cas, une consultation médicale s'impose

Liens utiles

Partager ce contenu

NEWSLETTER

J'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de ma demande et de la relation commerciale qui peut en découler. Vous référer à la politique de confidentialité en cliquant Ici