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Goutte, hyperuricémie
Publié le : 24/10/2017 15:36:25
Catégories : Douleur , Traumatologie
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Qu'est-ce que la goutte?
La goutte est une arthropathie inflammatoire fréquente. Elle est due à la formation et à l'accumulation de cristaux d'acide urique dans une articulation périphérique, au niveau cutané ou au niveau rénal, provoquant une inflammation douloureuse. La goutte ne se manifeste qu'après plusieurs années d'hyperuricémie quand les taux sont durablement supérieurs à 70mg/l ou 416µmol/l. Elle se manifeste sous 3 formes cliniques:
En France, on estime que près de 600 000 personnes seraient concernées, c'est une arthropathie chronique invalidante. La goutte touche 1 à 2% des adultes. Plus de 80% des goutteux sont des hommes (le plus souvent entre 50 et 60 ans), les femmes sont presque exclusivement touchées après la ménopause, les œstrogènes étant uricosuriques. La goutte apparait comme une maladie inflammatoire et héréditaire. Une goutte chez un sujet de moins de 30 ans doit faire rechercher un déficit enzymatique ou une affection rénale associée. |
L'acide urique
La goutte résulte d'un excès prolongé d'acide urique dans le sang et de sa précipitation dans les articulations. L'acide urique correspond au produit final du catabolisme des purines.
Il provient de 3 sources distinctes:
- le catabolisme des acides nucléiques alimentaires,
- la dégradation des acides nucléiques cellulaires lors de la mort des cellules.
- la purinogénèse de novo
L'acide urique est essentiellement éliminé par les reins et il peut se produire une compétition avec les lactates et des médicaments (surtout les diurétiques thiazidiques). L'hyperuricémie peut être aussi la conséquence d'un défaut d'élimination: déshydratation par les diurétiques, traumatisme, abus et erreurs alimentaires (purines animales et alcool), toute surcharge lipoprotéique, obésité.
La prévalence de l'hyperuricémie idiopathique est de l'ordre de 5 à 20% et dans 90% des cas, elle résulte soit d'une hyperproduction d'acide urique sans perturbation du métabolisme des purines, soit d'une diminution de son excrétion rénale, soit des 2 mécanismes à la fois.
Le seuil de saturation des tissus se situe au-dessus d'une uricémie à 70mg/l (416µmol/l). Il se forme alors des microcristaux d'urate de sodium qui vont s'agréger pour constituer les tophi.
La goutte congénitale
Cette maladie est rare, elle est encore appelée syndrome de Lesch-Nyhan. Elle est due à un déficit en HGPRTase (hypoxanthine-guanine-phosphorilbiotransférase), enzyme intervenant dans le métabolisme des purines. Elle se traduit chez le nouveau-né par une goutte, associée à des manifestations neurologiques (dystonie, retard cognitif....). Ce déficit peut être complet ou partiel. Il est parfois reconnu à l'âge adulte devant une goutte précoce entre 20 et 30 ans.
La crise de goutte
La crise de goutte est la conséquence taux d'acide urique élevé se traduisant par des accès articulaires douloureux et des lithiases urinaires. Les gouttes iatrogènes (causée par des médicaments) ont des manifestations cliniques souvent atypiques par leur localisation ou leur rapidité d'évolution | > Manifestations cliniques de la goutte |
Facteurs déclenchantsLes facteurs déclenchants sont nombreux et variés, comme:
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Pas tous égaux face à la goutte
Nous ne sommes pas tous égaux face à la goutte. Des facteurs génétiques (gènes codant pour les transporteurs urinaires d'acide urique) sont en cause et potentialisent les effets d'une mauvaise hygiène alimentaire.
Comment évolue la maladie?
La phase intercritique est souvent asymptomatique mais, en l'absence de traitement, la plupart des goutteux feront un nouvel épisode aigu dans les 2 ans suivant le premier accès. Les crises deviennent alors de plus en plus fréquentes, souvent poly-articulaires, d'une durée plus prolongée.Les accès sont récidivants et, en l'absence de traitement ou d'un traitement mal conduit, apparait un tophus (dépôt cutané d'acide urique) ou goutte tophacée. Les tophi sont situés sur le pavillon de l'oreille, les coudes, les pieds, la pulpe des doigts et les tendons extenseurs (tendon d'Achille). Les tophi se manifestent par des tumefactions de taille croissante en l'absence de traitement, fermes à la palpation, blanchâtres et indolores. A la longue ces dépôts peuvent provoquer des complications articulaires: enraidissement, douleurs chroniques, déformation, destruction des articulations
La principale complication est rénale avec des lithiases urinaires et une néphropathie goutteuse (dépôt d'urate dans le rein), conduisant à un risque d'insuffisance rénale.
Comment faire le diagnostic biologique de goutte?
Bilan sanguin
Liquide articulaireL'analyse cytologique du liquide articulaire prélevé par ponction, met en évidence la présence de cristaux d'acide urique = élément majeur de diagnostic Bilan urinaire
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Que faire en cas de goutte?
Mesures visant à limiter la douleur
Repos
Repos au lit avec, si possible, un arceau de lit au dessus du pied. Modérer l'exercice musculaire car il peut entrainer une augmentation de l'uricémie (liée à une hyperlactacidémie). Immobiliser l'articulation touchée (attèles).
Soin local
Localement, appliquer du froid (poche de glace ou gel pack) 3 fois par jour pendant quelques minutes permettent de compléter l'action antalgique des médicaments.
Lutte contre le surpoidsLe surpoids et l'obésité sont des facteurs de risque d'hyperuricémie. Il faut donc veiller à corriger la surcharge pondérale. Attention au fructose! De nombreuses boissons sans sucres sont édulcorées au fructose dont la dégradation hépatique produit de l'ADP et de l'AMP, précurseurs des purines et donc de l'acide urique. Le risque est réel dès la première canette de soda! |
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Médicaments à éviterAttention à l'automédication! Certains médicaments sont à éviter chez le goutteux car ils aggravent ou peuvent déclencher une crise de goutte: diurétiques, aspirine, salicylés à faible dose, oméprazole, pyrazinamide, chimiothérapie anticancéreuse, ciclosporine...) |
Régime hypouricémiant
"Tous droits réservés à www.crisedegoutte.fr"
Boissons autorisées
*Dalbeth N et coll. : Extended report: Acute effect of milk on serum urate concentrations: a randomised controlled crossover trial. Ann Rheum Dis 2010;69:1677-1682 |
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| La consommation de 10 à 12 cerises par jour diminue le risque de crise de goutte de 35 %*. La cerise aurait une action uricosurique par augmentation du débit de filtration glomérulaire et/ou diminution de la réabsorption tubulaire des urates, mais aussi des propriétés anti inflammatoires par ses anthocyanines. *Yuqing Zhang and coll : Cherry consumption and decreased risk of recurrent gout attacks. Arthritis and rheumatism. 2012; 64 : 4004-4011 |
Comment traiter la goutte?
Le traitement n'est efficace que s'il est accompagné d'un régime strict. Le traitement de la crise doit être instauré le plus rapidement possible après le début de la crise. | > Traitement de fond hypo-uricémiant
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Médicaments de la crise Colchicine (Colchicine, Colchimax®)
La colchicine est obtenue à partir de colchiques (Colchicum automnale). La colchicine est un antimitotique (poison du fuseau); elle diminue la division cellulaire et par ce fait la production d'acide urique. Elle a une activité anti-inflammatoire et anti-cristallogène IndicationLa colchicine est recommandée dès le premier accès de goutte. Démarrer par une dose de charge 3mg/j le premier jour en 3 prises puis 2mg/jour en 2 prises pendant 2 jours, puis 1 à 1,5mg/jour. Son effet est d'autant plus net et rapide (10 à 24 heures) qu'il est démarré tôt. On conseille d'ailleurs aux goutteux de se promener avec la colchicine "dans la poche". Elle permet de guérir en 3 à 4 jours 90% des goutteux si elle est administrée le premier jour. La colchicine doit être poursuivie pendant 6 mois à la dose de 1mg/jour en cas de prescription d'un traitement hypo-uricémiant. Précautions d'emploiAssocier une prévention intestinale en raison du risque important de diarrhée sous colchicine. La colchicine peut provoquer des diarrhées, des vomissements et plus rarement une pancytopénie (diminution des cellules sanguines pouvant être mortelle). La spécialité Colchimax® associe à la colchicine, un antispasmodique et de la poudre d'opium afin de minimiser les effets intestinaux de la colchicine. La diarrhée est souvent un signe de surdosage! Le respect strict de la posologie est indispensable afin d'éviter les effets toxiques. |
Contre indicationsLa colchicine est un médicament dit à "marge thérapeutique étroite", c'est à dire que la différence entre le seuil thérapeutique et le seuil toxique est faible. Attention, le respect des contre indications est primordial; en effet, les accidents mortels avec la colchicine ont été imputés au non respect de ces contre indications qui provoquent une accumulation de la molécule dans le sang:
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Interactions
- Non pharmacologique avec le jus de pamplemousse (interdit).
- Pharmacologiques: Macrolides et pristinamycine (Contre indiquées), statines, ciclosporine (précautions d'emploi), anticoagulants oraux (contrôle plus fréquent de l'INR).
Traitement de la douleur
L'immobilisation de l'articulation et l'application de froid (poche de glace ou gel pack) 3 fois par jour pendant quelques minutes permettent de compléter l'action antalgique des médicaments
Le paracétamol constitue le traitement de première intention.
En cas d'inefficacité de cette mesure ou de contre indication au paracétamol des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou une corticothérapie courte de 5 jours pourront être envisagés. Le traitement doit être instauré le plus rapidement possible.
En cas de goutte chez le sujet âgé, hypertendu, insuffisant rénal chronique, transplanté d'organe, ne jamais utiliser d'AINS même en automédication en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë et d'OAP.
La corticothérapie doit être évitée en première intention car elle expose à un risque de rebond, de corticodépendance , et favoriserait le développement des tophus. Elle doit être réservée en cas d'intolérance ou de contre-indication aux AINS et à la colchicine, après avoir éliminé tout risque d'infection systémique (un accès goutteux peut être fébrile une fois sur deux). On utilise dans ce cas la prednisone (30mg par jour pendant 5 jours maximum)
Infiltrations: La ponction vidange et l'infiltration cortisonique permettent une réduction rapide de la douleur en cas de crise. Ces gestes sont réservés aux formes polyarticulaires et chez des sujets intolérants à la colchicine et aux AINS. Ils sont pratiqués par des praticiens expérimentés et après avoir exclu tout risque d'infection.
Médicament préventif = traitement de fond hypo-uricémiant
- Les traitements de fond hypouricémiants sont indiqués chez les patients ayant des accès répétés, des tophi, ou en cas de goutte sévère. On attend généralement le deuxième ou le troisième accès dans le but de réduire le risque iatrogène.
- L'objectif du traitement préventif est de favoriser la dissolution des cristaux et de prévenir leur formation en maintenant l'uricémie en deçà du seuil de de saturation (60mg/l ou 360µmol/l).
- La colchicine doit être poursuivie pendant 6 mois à la dose de 1mg/jour en cas de prescription d'un traitement hypo-uricémiant afin d'éviter tout accès aigu de goutte iatrogène.
Inhibiteurs de l'uricosynthèse
Allopurinol (Zyloric®):A prendre en relai d'un traitement par la colchicine à raison de 1cp par jour, à prendre de préférence à la fin d'un repas. Il existe 3 dosages (100, 200, 300). L'allopurinol doit être débuté à 100mg/jour, puis ajusté en fonction de l'uricémie atteinte et de la fonction rénale. Indication: Traitement de référence de l'hyperuricémie asymptomatique. Contre Indiqué en cas d'insuffisance rénale, d'intolérance à l'allopurinol. Interactions médicamenteuses: Association déconseillée avec les pénicillines du groupe A, Précautions d'emploi avec la théophylline et dérivés, anticoagulants oraux. Effets indésirables: Risque de Toxidermies graves dans les 2 mois suivant l'introduction du traitement Fébuxostat (Adenuric®):Inhibiteur non purique de la xanthine oxydase douée d’une activité rapide. Il est d'une efficacité supérieure à l'allopurinol pour réduire et maintenir l’uricémie en-dessous de l’objectif thérapeutique de 60 mg/l. La dose recommandée est de 80 mg une fois par jour ; elle peut être augmentée à 120 mg une fois par jour. Le traitement doit être débuté à distance d’une crise de goutte et s’accompagner, pendant au moins les 6 premiers mois, de la prise de faibles doses de colchicine ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien, en raison d’un risque initialement augmenté de crise goutteuse. Indication: en cas de contre indication à l'allopurinol. Effets indésirables: anomalies du bilan hépatique (fréquence similaire à celle de l’allopurinol), diarrhée, céphalées, nausées, éruptions cutanées (urticaire, dermatite, prurit), syndromes d'hypersensibilité graves (Stevens-Johnson, choc anaphylactique aigu). Contre Indiqué en cas d'hypersensibilité à l'un des constituants. Le traitement doit être immédiatement arrêté en cas de signes d'hypersensibilité! Interactions médicamenteuses: Mercaptopurine/azathioprime, théophylline et dérivés, (accumulation par inhibition de la xanthine oxydase). Association déconseillée avec les inducteurs de la glycuronidation (diminution de l'efficacité du fébuxostat). |
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Les inhibiteurs de l'uricosynthèse sont contre indiqués en cas de grossesse et/ou d'allaitement.
Uricosuriques: Benzbromarone (Desuric®), Probénécide (Bénémide®) urate oxydase (Uricozyme®) injectable. Rasburicase (Fasturec®)
Les uricosuriques sont indiqués en cas d'intolérance à l'allopurinol (toxicité ou allergie). Le probénécide agit sur l'élimination d'autres médicaments (il retarde celle de la pénicilline, de l'aciclovir, du méthotrexate ou de la zidovudine). Il a été utilisé comme agent masquant dans le dopage, d'où son interdiction pour la pratique sportive. L'urate oxydase est réservé au cours des chimiothérapies dans les leucémies ou chez les goutteux sévères avec lithiase urique ou insuffisance rénale. Le rasburicase est une puissant uricolytique qui catalyse l'oxydation de l'acide urique en allantoïne, excrétée dans les urines. Il est réservé au milieu hospitalier dans les syndromes de lyse tumorale sous chimiothérapie et parfois, hors AMM chez le goutteux souffrant d'insuffisance rénale
Autres médicaments
Certains médicaments ont pour effet secondaire un effet uricolytique. Cet effet secondaire peut être mis à profit en cas de goutte. C'est le cas du fénofibrate, qui est à privilégier en cas d'hyperlipidémie associée car il augmente l'élimination de l'acide urique de 30% En cas d'hypertension artérielle, il faut éviter les diurétiques qui accumulent l'acide urique et préférer le Losartan qui est uricosurique. Attention dans la classe des sartans, seul le losartan a cet effet sur l'acide urique
Améliorer la goutte par oligothérapie
Oligosol® Manganèse-Cobalt: 1 ampoule par jour en sublingual, puis 1 jour sur 2, puis 1 jour sur 3 en cas d'amélioration.
Améliorer la goutte par phytothérapie
Plantes anti-inflammatoiresCassis (feuilles)Les feuilles de cassis sont riches en flavonoïdes et en vitamines C et P. Elle possède une action anti-inflammatoire couplée à une action diurétique qui favorise l'élimination des déchets de l'organisme (acide urique, acide lactique, toxines...). Elle peut être utilisée contre la goutte, mais aussi en cas d'affections rhumatismales. Harpagophytum : (racines)déconseillé en cas d'ulcère gastrique. Ne pas associer aux médicaments anti-inflammatoires. Son utilisation est déconseillée pendant la grossesse et d'allaitement. Harpadol Arkogélules® Ortie (feuilles)Ortie Arkogélules® Frêne (feuilles) |
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Plantes dépuratives et diurétiques
Aubier de tilleul
L'aubier de tilleul est un remarquable draineur naturel. Il permet de nettoyer l'organisme en profondeur. Il stimule aussi la fabrication de bile (cholérétique par sa teneur en fraxoside et en esculoside) et dissout l'acide urique. Pour renforcer l'efficacité de l'aubier de tilleul, ajoutez un jus de citron à votre préparation.
Marque verte® Aubier de tilleul...
Bouleau (feuilles)
Les flavonoïdes contenus dans les feuilles de bouleau ont des propriétés diurétiques et dépuratives. Des cures régulières sont indiquées en traitement de fond de la goutte
Artichaut
Cette plante dépurative, en aidant le foie à éliminer les toxines, améliore la goutte. Arkogélules® Artichaut Flacon de 45 gélules
Pissenlit (Taraxacum officinalis)
Décoction de 30 à 60 g de racines de pissenlit par litre d'au, faire bouillir une demi-heure, puis laisser infuser 4 heures. Boire 2 verres par jour entre les repas de préférence.
Améliorer la goutte par gemmothérapie
| Betula pubescens radicelles Mg 1Dh aide à faire baisser l'acide urique. Il normalise aussi le taux de cholestérol. Prendre 20 à 30 gouttes dans un peu d'eau matin midi et soir avant ou après les repas. |
Traiter la goutte par homéopathie
Traitement local
Arnigel®: 1 à 2 applications par jour.
Pour un maximum d'efficacité, vous pouvez mettre le gel au réfrigérateur pour avoir une sensation de froid au moment de l'application.
Traitement de la crise
5gr à prendre en 7CH toutes les 3O mn puis espacer jusqu'à amélioration
- Hyperesthésie au contact léger: Colchicum si nausées à l'odeur des aliments et douleurs tiraillantes, China rubra si météorisme, Ledum palustre si amélioration par le froid local
- Importance et soudaineté de l'œdème: Apis mellifica
- Couleur pourpre et hyperesthésie prédominante: Lachesis mutus
- Rougeur avec battements: Belladonna
- Rougeur avec enflure de l'articulation, surtout au niveau du genou gauche. Aggravation par le repos et les premiers mouvements, amélioration par le mouvement continu: Rauwolfia
- Si rétraction tendineuse, amélioré par des cures de pommes: Guaïacum
- Avec courbature générale et douleur en diagonale : Lithium carbonicum
- Si traumatisme ou surmenage: Arnica montana
Traitement diathésique
5gr à prendre en 5CH 2/jour ou 1 dose en 9CH par semaine en cas de forte similitude avec la matière médicale
- Excès alimentaire, erreurs diététiques Sulfur
- Intolérances alimentaires, ballonnements, aggravation après 17h: Lycopodium
- Avec lithiases rénales: Calcarea carbonica ostrearum
- Goutte chez la femme: Sepia
- Goutte et urticaires alternés: Urtica urens. Aggravé par l'eau froide, prurit, notion de périodicité
- Nodosité arthrosiques, Tophi. Les urines sentent l'urine de cheval. Mauvaise odeur des urines imprégnant les vêtements. Urines brunes moirées. Crises de goutte quand les urines se raréfient ou au contraire quand elles deviennent plus claires: Benzoïcum acidum
Améliorer la goutte par des compléments alimentaires
Vitamine C
La vitamine C aurait un effet uricosurique à la dose journalière recommandée de 500 mg/jour
Préférer la vitamine C naturelle qu'est l'acérola
Vitamines C et acérola: 3 chênes Acerola 500, 3 chênes bio Acerola 1000, Acerola 1000 Arkopharma®, Acerol C vitamine C, Acerola Arkogélules®, Acerola Bio 500, Acerola Plus 500, DAYANG® Acerola 1000, Vitascorbol® 500, Vitascorbol® 1g
Quand faut-il consulter un rhumatologue?
Dans ces cas, une consultation médicale par un spécialiste s'impose |
Voies de recherche sur la goutte
Traitement BiologiqueLe mécanisme pathogénique central de la crise de goutte repose sur la production d'interleukine-1 par les cristaux d'urate. Des inhibiteurs d'IL-1 sont actuellement en développement clinique (phase III) dans le traitement et la prévention des accès aigus. |
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