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Médicaments de la douleur

Publié le : 06/11/2017 11:29:50
Catégories : Douleur , Médicaments

L'éventail des médicaments et des techniques antidouleur est très large et efficace. Le principal est de bien indiquer à votre médecin les douleurs que vous ressentez afin qu'il adapte sa prescription

> Les molécules anti douleur

> Conseils sur les analgésiques

> Conseils sur les opioïdes

Les molécules anti douleur

Les différents médicaments antidouleur:

Les médicaments contre la douleur sont classés en niveau selon leur puissance pour calmer les douleurs:
  • Les antalgiques de niveau I agissent sur les douleurs faibles ou modérées, comme les céphalées, les douleurs dentaires ou musculaires...
  • Les antalgiques de niveau II agissent sur les douleurs un peu plus fortes comme les lombalgies, les rhumatismes...
  • Les antalgiques de niveau III agissent sur les douleurs intenses ou très vives comme les douleurs postopératoires, douleurs liées à un cancer ou à une maladie grave...

> Antalgiques de palier I

> Antalgiques de palier II ou opioïdes faibles

> Antalgiques de palier III ou opioïdes forts

> Autres molécules co prescrites

L'éventail des médicaments et des techniques antidouleur est très large et efficace. Le principal est de bien indiquer à votre médecin les douleurs que vous ressentez afin qu'il adapte son traitement.

Règles de base concernant le traitement de la douleur:

L'association de plusieurs antalgiques est possible, à condition de privilégier des mécanismes d'action différents.

  • Il faut distinguer les douleurs aiguës des douleurs chroniques. Si les antalgiques s'adressant à une douleur aiguë agissent rapidement, avec un délai réduit parfois à quelques minutes, il n'en est pas de même des médicaments utilisés dans les douleurs neuropathiques dont le délai d'action est beaucoup plus long, parfois plusieurs semaines dans le cadre de douleurs neuropathiques
  • Il est souvent nécessaire de respecter une progressivité (titration) dans les doses utilisées, notamment chez les personnes âgées ou fragiles
  • L'OMS a établi une échelle qui encadre la prescription des antalgiques palier I, pallier II, pallier III. Le passage d'un pallier au suivant est effectué lorsque le traitement du pallier précédent, utilisé à dose optimale, est insuffisant ou inefficace. Toutefois, une douleur intense ou très intense peut relever d'emblée de la prescription d'un morphinique.

Les différents types de douleurs et leur traitement

Type de douleur

Douleurs liées à des excès de nociception

Douleurs neuropathiques ou de désafférentation

Douleurs idiopathiques

Douleurs d'origine psychogène

Douleurs cancéreuses

MécanismeStimulation excessive des récepteurs périphériquesLésion ou destruction d'une structure nerveuse périphérique (nerf, plexus, racine) ou centraleMécanisme physiopathologique mal établiSomatisation d'un désordre émotionnel, hypochondrie...Le traitement comporte des médicaments de la douleur et doit couvrir :
  • les douleurs continues (traitement dit "basal" réalisé avec des formes à libération prolongée, orale ou transcutanée)
  • les accès douloureux paroxystiques (ADP): traitement réalisé avec des formes à libération immédiate, orales comme transmuqueuses, ou injectables.
Les opiacés de palier 3 constituent des médicaments de choix dans ce traitement
PrésentationDouleurs les plus fréquentes. Elles peuvent être déclenchées par certaines manœuvres.Fond douloureux permanent dès le réveil, avec de fréquents paroxysmesTypiquement douleurs abdominales récurrentesReconnues après un bilan clinique et paraclinique approfondi négatif
OrigineLésion inflammatoire, ischémique (angine de poitrine...), mécanique (distension viscérale, fracture...)Douleurs des amputés (membres fantômes), douleurs post zostériennes, névrites...Diagnostic d'élimination après un bilan minutieux négatifPas de lésion apparente, pas de territoire précis. Description imprécise, variable, luxuriante, atypique de la douleur
Traitement typiqueAntalgiques (paracétamol, AINS, morphiniques) ou anesthésiques locauxAntiépileptiques et antidépresseurs, neurostimulation. Douleur peu sensible aux antalgiques classiquesThérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses

MEDICAMENTS ANTI-DOULEUR »

Antalgiques non opioïdes (palier I) douleurs faibles à modérées

Paracétamol

Adulte: 500mg à 1g toutes les 6 heures, sans dépasser 4g/jour. Enfant 60mg/kg et par jour en 4 ou 6 prises. Le paracétamol agit à la fois au niveau périphérique et au niveau central, non seulement via une inhibition des cyclo-oxygénases, mais en impliquant aussi les systèmes cannabinoïdes et sérotoninergiques, voire peut être également opioïde, selon des travaux récents.

Aspirine

Adulte: 500mg à 1g, 1 à 3/jour sans dépasser 4g/jour. Enfant 60mg/kg et par jour, en 4 ou 6 prises. Le mécanisme d'action est double, incluant une activité anti-inflammatoire par inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase (radical acétyl) et une composante centrale (radical salicylate)

MEDICAMENTS ANTI-DOULEUR »

AINS: Anti-inflammatoires non stéroïdiens :Ibuprofène Advil®, Advilcaps®, ADVILEFF®, Gelufène® Spedifen® Nurofenflash®, Nurofen®, Nureflex®, Kétoprofène, Floctafénine Idarac® diclofenac, naproxène...

  • Ibuprofène: Posologie adulte: 200mg à 400mg, 1 à 3/jour sans dépasser 1,2g/jour. Enfant 3Omg par kg et par jour, en 4 prises. Respecter un délai de 6 heures entre chaque prise.
  • L'association ibuprofène à l'arginine (Spedifen®, Spifen®) permet de réduire le délai d'action en augmentant l'absorption par les muqueuses digestives.
  • Kétoprofène: Posologie adulte: 25mg, 1 à 3/jour sans dépasser 75mg/jour

Floctafénine: Posologie adulte: 200mg à 400mg/jour. Durée d'action 5 à 8 heures. Analgésique périphérique pur, relativement bien toléré, mais ayant une résorption digestive variable selon les sujets. Passage transplacentaire et dans le lait. Réactions allergiques rares, nausées, vomissements, hypotension orthostatique, somnolence. Tous ces anti-inflammatoires ont une action analgésique à faible dose, leur activité anti-inflammatoire n'apparait qu'à dose élevée. Les AINS classiques sont non sélectifs et d'autres AINS inhibent sélectivement la cyclo-oxygénase de type 2, rendant ainsi leur tolérance gastrique meilleure.

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Mécanisme d'action des AINS

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l'aspirine inhibent la cyclo-oxygénase (encore appelée: cox) qui synthétise les prostaglandines (médiatrices de l'inflammation et de la douleur). Il existe deux formes de cox:

  • La cox-1 présente dans la majorité des tissus de l'organisme synthétise : La prostaglandine E2 (stimule la production de mucus au niveau intestinal et joue un rôle protecteur de la muqueuse gastrique contre l'acidité) et le thromboxane A2 qui intervient dans l'agrégation plaquettaire.
  • La cox-2 n'est pas présente naturellement dans les tissus. Sa synthèse est induite lors d'un processus inflammatoire qu'elle entretient en synthétisant les prostaglandines pro-inflammatoires.

La plupart des AINS inhibent à la fois la cox-1 et la cox-2; il réduisent les phénomènes inflammatoires, mais diminuent aussi la résistance de la muqueuse gastrique à l'acidité, favorisant l'apparition de gastrites et d'ulcérations de l'estomac.

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Différentes classes d'AINS

On distingue 3 catégories d'AINS:

  • les AINS classiques: salicylés (aspirine), pyrazolés (phénylbutazone), indoliques (sulindac et indométacine), arylcarboxyliques (diclofénac, ibuprofène (Advil®, Advilcaps®, ADVILEFF®, Gelufène®, Spedifen® Nurofenflash®, Nurofen®, Nureflex®), kétoprofène et acide tiaprofénique), les fénamates (acide niflumique), les oxicams. De part leur inhibition conjointe des cox-1 et cox-2, ces AINS sont tous: antipyrétiques, antalgiques, anti-inflammatoires, antiagrégantes plaquettaires. Les effets indésirables sont digestifs (gastralgies, ulcérations digestives) , rénaux (oligurine, insuffisance rénale) et/ou cutanéomuqueux (intolérance).
  • Les inhibiteurs sélectifs de la cox-1: aspirine à faible dose (<300mg/j) utilisée comme antiagrégante plaquettaire
  • Les inhibiteurs sélectifs de la cox-2: célecoxib (Celebrex®). Les coxibs n'ont aucun effet sur l'agrégation plaquettaire mais exposent à des effets indésirables plus graves que les autres AINS.

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Voies d'administration des AINS

Quelle que soit la voie utilisée, les effets indésirables sont identiques (risques de gastrite, même avec les suppositoires et/ou avec la voie intramusculaire...).

  • Voie orale: voie la mieux adaptée en cas de traitements prolongés. On conseille de prendre les AINS au cours du repas afin d'améliorer la tolérance digestive, mais ceci ralentit la vitesse d'absorption.
  • Voie rectale: cette voie est à réserver en seconde intention en raison de l'absorption plus aléatoire qu'avec la voie orale.
  • Voie intramusculaire: cette voie est réservée dans un contexte d'urgence, et/ou en cas d'impossibilité de voie orale. En raison du risque de nécrose ou d'abcès de de la fesse, cette voie doit être limitée à de brèves cures de 2 à 3 jours.

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Effets indésirables des AINS

Digestifs: (dyspepsie, gastralgies nausées) fréquentes et réversibles à l'arrêt du traitement. Les AINS ne doivent pas être utilisés au long cours car il induisent des effets digestifs (maîtrisés par les inhibiteurs de la pompe à protons:IPP) Réactions cutanéomuqueuses allergie à la molécule ou expression du syndrome de Widal: éruptions diverses, stomatite, rhinite, bronchospasme pouvant aller jusqu'au choc anaphylactique. En cas d'antécédents de photodermatose avec les anti-inflammatoires appliqués localement (Kétoprofène par exemple), il existe un risque d'allergie croisée avec les AINS pris par voie orale. Risque d'insuffisance rénale: les AINS sont à l'origine d'environ 1/3 des insuffisances rénales aiguës par inhibition des prostaglandines vasodilatatrices des l'artère rénale, rétention hydrosodée (œdème des membres inférieurs), augmentation de la pression artérielle ou décompensation d'une cardiopathie congestive. Risque d'insuffisance rénale aigue en cas d'association avec certains antihypertenseurs (IEC, diurétiques...). En cas de présence de sang dans les urines, stopper le traitement par AINS en raison de leur toxicité vésicale. Cardiovasculaires: tous les AINS favorisent les accidents thrombotiques (infarctus du myocarde, AVC) par augmentation de la PA systolique. Ce risque semble augmenté avec le diclofénac et avec les coxibs. Le suivi de la pression artérielle est indispensable sous AINS car les AINS sont susceptibles d'augmenter la pression artérielle notamment chez les patients hypertendus par rétention hydrosodée, inhibition de la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices ou par effet vasoconstricteur propre des AINS. Complications gynéco-obstétricales: par inhibition de la cox-2, les AINS sont tocolytiques (inhibition des contractions utérines) et exposent le fœtus à une fermeture prématurée du canal artériel et à une insuffisance rénale fœtale à partir du 6ème mois de grossesse.

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Contre indications des AINS

Communes à tous les AINS:

  • Allergie connue à l'un de ces produits ou aux AINS apparentés ou à l'aspirine.
  • Ulcère digestif évolutif
  • Insuffisance hépatocellulaire ou rénale sévère
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Grossesse à partir du 3ème trimestre et allaitement. L'usage des AINS est déconseillé pendant toute la grossesse.
  • Suspicion de varicelle ou varicelle confirmée: risque de complications infectieuses cutanées (ibuprofène et kétoprofène principalement)

Spécifiques à certains AINS:

  • Diclofénac: Insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique, artériopathie périphérique, AVC (CF: Mise au point de l'ANSM Août 2013)
  • Célécoxib: Grossesse (toute la durée), maladie inflammatoire de l'intestin, affection cardiaque ou vasculaire.
  • Phénylbutazone: affections thyroïdiennes ou hématologiques.

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Associations déconseillées avec les AINS

L'association est déconseillée avec:

  • un autre AINS ou l'aspirine à dose > 500mg. En cas de prise concomitante d'aspirine à dose antiagrégante, prendre l'aspirine au moins 2 heures avant l'AINS en raison du risque de compétition sur la cyclo-oxygénase-1 (seule l'aspirine à faible dose, l'inhibe de façon irréversible) ou privilégier dans ce cas le diclofénac qui est le seul AINS n'interférant pas sur l'effet antiagrégant plaquettaire.
  • anticoagulants (AVK, HBPM, Héparines). Les AVK sont contre indiqués avec la phénulbutazone.
  • Les sels de lithium (augmentation de la lithémie par diminution de l'excrétion rénale)
  • Méthotrexate (contre-indiqué avec la phénylbutazone, même sous forme locale).
  • Association avec les bêta-bloquants (réactions allergiques aggravées)
  • AINS et stérilet: D'après les dernières recommandations de l'ANAES, seuls les traitements anti-inflammatoires au long cours et immunosuppresseurs sont contre-indiqués avec les DIU en cuivre en raison du risque de moindre efficacité. Un traitement par aspirine ou ibuprofène inférieur à 8 jours n'est pas contre indiqué.

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Précautions d'emploi des AINS

L'utilisation prolongée d'AINS n'est possible que dans le cadre d'une surveillance stricte clinique (mesure de la pression artérielle) et biologique (hémogramme, enzymes hépatiques, fonction rénale). De plus certaines associations médicamenteuses nécessitent des contrôles particuliers:

  • Dosage de l'INR si vous êtes sous AVK
  • Pression artérielle si vous êtes sous antihypertenseur.
  • Traitement sous lithium. Faire un dosage régulier de la Lithémie
  • Créatinine sérique, clairance de la créatinine si risque d'atteinte rénale
  • Surveillance cardio-pulmonaire en cas d'insuffisance cardiaque (risque de décompensation). Chez ces patients, les AINS sont à éviter si possible.
  • Surveillance de la kaliémie en cas de traitement hyperkaliémiant (diurétique épargneur de potassium, Bactrim, IEC, sartans, potassium ou héparine) car les AINS peuvent induire une hyperkaliémie en diminuant le taux de rénine et d'aldostérone.
  • Pictogramme niveau 1: En raison d'une faible fréquence de survenue de somnolence, les AINS sont classés en niveau 1 pour le risque de la conduite automobile

Références médicales opposables concernant les AINS:

Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors de rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des périodes douloureuses des rhumatismes dégénératifs.

Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d’une période de une à deux semaines dans les lombalgies aiguës et/ou lombo-sciatalgies aiguës et dans les rhumatismes ab-articulaires en poussée, sans une réévaluation clinique.

Il n’y a pas lieu d’associer un anti-ulcéreux (misoprostol ou oméprazole d’après l’AMM) à un AINS à doses anti-inflammatoires sauf chez les sujets à risque digestif pour lesquels cette association constitue l’une des précautions possibles.

Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures à celles préconisées.

Il n’ y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire au-delà des trois premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais. La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n’est pas plus efficace dépassé ce délai.

Il n’y a pas lieu d’associer deux AINS par voie générale, y compris l’aspirine (sauf aux doses faibles à visée anti-agrégantes plaquettaires). Ceci s’applique aussi bien aux autres AINS qu’ils soient employés en tant qu’antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires.

Il n’y a pas lieu, en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous anti-vitamine K, sous héparine ou ticlopidine.

Il n’y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d’insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS à un patient recevant un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion, diurétiques ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, sans prendre les précautions nécessaires.

Il n’y a pas lieu d’associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (lupus érythémateux disséminé, cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, angéites nécrosantes,…).

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Néfopam Acupan®

Le Néfopam est un analgésique non morphinique possédant un mécanisme d'action centrale mal connu: il inhibe la recapture de la sérotonine et de la dopamine. Utilisé par voie injectable (IM ou IV). Ses effets indésirables sont principalement liés à sa faible activité anticholinergique (sècheresse buccale, rétention urinaire...)

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Antalgiques opioïdes faibles (palier II) pour les douleurs modérées à intenses

Ils peuvent être associés à des antalgiques de palier I ou des corticoïdes en cure courte. Effets indésirables: constipation pouvant être prévenue systématiquement par des conseils hygiéno-diététiques et des laxatifs osmotiques dans les traitements au long cours. Somnolence, nausées, états vertigineux peuvent également survenir. Sècheresse buccale et hypersudation en plus pour le tramadol Contre-indications: La codéine est contre indiquée en cas de crise d'asthme, d'insuffisance respiratoire sévère et est déconseillée en cas d'insuffisance hépatocellulaire.

Niveau 2a

Codéine, dihydrocodéine Dafalgan codéine®, Dicodin®, Prontalgine®

Posologie: 30 à 120mg/24 heures chez l'adulte en 3 prises. En augmentant les doses de codéine, on finit par atteindre un seuil à partir duquel l'effet analgésique ne progresse plus au détriment des effets indésirables. L'effet antalgique de la codéine est dû à sa conversion en morphine (10% environ) par déacétylation métabolique au niveau du foie. La codéine n'est antalgique que chez 90% des patients, car 10% de la population est génétiquement dépourvue de l'enzyme nécessaire. Son activité analgésique est 10 fois plus faible que celle de la morphine.

Tramadol (Topalgic® , Contramal®, Zamudol® Tramadol-paracétamol (Ixprim®, Zaldiar®)

Le tramadol est transformé dans l’organisme en un métabolite actif, l’O-desméthyltramadol. Il agit sur les récepteurs opioïdes de type mu, inhibe la libération de substance P, ainsi que la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (deux neurotransmetteurs impliqués dans l'inhibition descendante de la douleur); ce qui le rapproche des antidépresseurs tricycliques. Posologie maximale 400mg/jour, en fragmentant les prises toutes les 4 à 6 heures, (6 heures pour l'association tramadol-paracétamol). Il a un intérêt dans le traitement des douleurs neuropathiques chez le diabétique ou d'origine mixte. Le tramadol présente un faible potentiel de dépendance et peut être pris au long cours sans problème. Effets indésirables: Le tramadol entraine surtout des nausées et des vertiges. Contre indications: Le tramadol est contre-indiqué en cas de grossesse.

Tapentadol (Palexia®)

Le tapentadol est chimiquement proche du tramadol. Il agit aussi sur les récepteurs opioïdes de type mu, inhibe la libération de substance P, ainsi que la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (deux neurotransmetteurs impliqués dans l'inhibition descendante de la douleur); ce qui le rapproche des antidépresseurs tricycliques. Ce double effet confère à cette molécule une activité aussi bien sur les douleurs nociceptives que neuropathiques. Effets indésirables: surtout ceux des opioïdes comme les troubles neuropsychiques, dépendance. Il donne moins d'effets secondaires de type digestifs que les dérivés opioïdes

Niveau 2b

Buprénorphine (0,2mg= Temgesic®, haut dosage= Subutex®) Nalbuphine

0,2 à 0,4mg sous la langue, toutes les 8 heures. La buprénorphine se comporte comme un agoniste partiel des récepteurs mu, ce qui explique la limitation de son activité antalgique du au fait d'un "effet plateau" aux alentours de 1,2mg/24 heures, soit l'équivalent de 60mg/24 heures de morphine par voie orale. La buprénorphine est plus efficace sur les douleurs neurogènes que les opiacés conventionnels et ne donne pas lieu de tolérance croisée avec ceux-ci. Le subutex® (buprénorphine haut dosage) est utilisé en substitution aux opiacés dans le cadre d'un sevrage (à l'héroïne par ex). Sa prise se fait par voie sublinguale. Ne pas avaler les comprimés mais les laisser sous la langue pendant 5 à 10 minutes

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Antalgiques opioïdes forts (palier III) douleurs intenses à très intenses

Cholhydrate de péthidine Dolosal® Morphine Actiskénan®, Skenan®,Sevredol® Dérivés morphiniques: Fentanyl: Durogesic® Matrifen® , Actiq®, Abstral®, Breakyl®, PecFent® Effentora®,Instanyl® spray nasal Oxycodone: Oscontin®, Oxynormoro® Hydroporphone Sophidone LP®

La morphine est le métabolite actif de la codéine, codéthyline, pholcodine et des opioïdes forts, comme le fentanyl. Elle stimule les récepteurs aux endorphines selon des profils sensiblement différents d'un produit à l'autre :

      • Action sur les récepteurs mu: analgésie et dépression respiratoire
      • Action sur les récepteurs kappa: analgésie, sédation, dépression respiratoire modérée
      • Récepteurs sigma, êta et delta.

1mg de morphine IV équivaut à 2 mg de morphine par voie sous-cutanée= 3mg de morphine per os L'oxycodone est l'opiacé de première intention dans le traitement des douleurs chroniques cancéreuses intenses ou rebelles aux opiacés de pallier 2. 10mg d'oxycodone équivalent à 20mg de morphine orale. L'hydromorphone est un agoniste sélectif des récepteurs opioïdes mu. Il est indiqué dans le traitement des douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine. Sa puissance analgésique est plus de sept fois supérieure à la morphine (5 à 10 fois supérieure à la morphine). Le fentanyl est 75 à 100 fois supérieure à celle de la morphine administrée par voie parentérale, en raison de sa forte lipophilie lui permettant de franchir la barrière hémato-encéphalique. Cette molécule peut être administrée par voie transdermique (patchs), voie sublinguale (sucettes, comprimés oravescents), voie nasale (spray nasal). Les voies transdermiques et orales à libération prolongées sont utilisées pour traiter les douleurs chroniques, les voies sublinguales ou nasales sont des formes à libération rapide et sont réservées pour traiter les accès de douleurs paroxystiques chez les patients cancéreux recevant déjà un traitement de fond par des opioïdes. Au delà de 4 accès paroxystiques par jour, il faut envisager d'optimiser le traitement de fond opioïde La spécialité Pecfent® utilise la technologie PecSys, qui permet la formation d'un gel de pectine sur les parois nasales et une diffusion de Fentanyl in situ, limitant l'effet de premier passage hépatique. La galénique de Breakyl® repose sur la technologie BEMA (BioErodible MucoAdhésive). Ce système de délivrance par la muqueuse gingivale est conçu pour permettre un passage direct de fentanyl dans la circulation sanguine. Il s'agit un film orodispersible rectangulaire de 263 µmètres comprenant deux faces. La face rose bioadhésive contient le citrate de fentanyl, elle adhère à la muqueuse buccale de la joue en cinq secondes et délivre une dose uniforme et précise de fentanyl. La face blanche inactive minimise la libération du principe actif dans la salive et limite sa déglutition. La dissolution du film est habituellement complète dans les quinze à trente minutes sans laisser de résidu.

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Indications des opiacés

  • Les antalgiques opioïdes forts sont réservés en cas de douleur rebelle aux autres traitement. Ils peuvent être associés à des antalgiques de palier I surtout les AINS ou des corticoïdes, voire des antidépresseurs.
  • Le sulfate de morphine à libération immédiate nécessite 45minutes pour agir et n'est pas un produit adapté au traitement d'une douleur paroxystique ou à la prévention d'un acte douloureux. Le choix se porte alors sur Actiq® ou Effentora®(absorption transmuqueuse) permettant une action antalgique puissante en 3 à 15 minutes (avec une durée d'action pendant 2 heures), ou sur le nouveau spray nasal de fentanyl: Instanyl® rapidement absorbé, non invasif et efficace pendant 60 minutes, ou sur une pompe à morphine.
  • Si la douleur est chronique, elle peut être prise en charge par des patchs de fentanyl. Cette technologie matricielle de nouvelle génération permet le maintien des taux sériques suffisants pendant 72 heures, avec une biodisponibilité d'environ 90%. De plus la voie transdermique limite de façon significative l'incidence de la constipation. Il peut être utilisé en première intention sachant que l'effet antalgique peut mettre 1 à 2 jours à apparaitre.

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Rotation opiacée

Cette rotation permet d'optimiser l'index thérapeutique global de la pharmacothérapie antalgique. Elle limite les risques d'accoutumance, pallie à l'intolérance de certaines molécules, ainsi qu'à l'accumulation de certains métabolites.

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Précautions d'emploi des antalgiques opioïdes forts

  • Attention les antalgiques opioïdes forts ne doivent servir à personne d'autre que le patient auquel ces médicaments ont été prescrits! Les doses pouvant être mortelles pour un enfant, ne pas laisser ces médicaments à portée de main, et rapporter les formes usagées à votre pharmacien (ne pas les jeter à la poubelle).
  • Conseils sur les patchs de Fentanyl: Il est conseillé de noter au stylo sur le patch le jour et l'heure de pose. Le patch s'applique sur peau propre, sèche et saine, en changeant d'endroit à chaque fois. Chez les enfants, appliquer le dispositif en haut du dos et non sur la poitrine afin d'éviter qu'il ne l'enlève et ne l'ingère. N'appliquer un nouveau patch qu'après avoir retiré l'ancien patch ou qu'après avoir vérifié l'absence de patch. Ne pas appuyer fortement sur le patch s'il ne colle pas (risque de surdosage). Ne pas découper les patchs. Après avoir manipulé les patchs, se laver les mains à l'eau afin d'éviter le passage transdermique du Fentanyl chez le personnel soignant. Attention, en cas de fièvre ou d'élévation de la température cutanée (canicule, couvertures chauffantes, exercice physique intense...), l'absorption du Fentanyl est majorée et le risque de surdosage est majoré.
  • Conseils sur les formes buccales: Effentora®: C'est une nouvelle galénique appelée comprimé "oravescent". Pour extraire les comprimés, ne pas les pousser à travers la feuille de couverture car cela risquerait de les endommager : détacher chaque alvéole de la plaquette, plier l’alvéole selon la ligne imprimée et retirer la feuille de couverture pour laisser apparaitre le comprimé ; le comprimé ne doit pas être conservé une fois la feuille de couverture retirée. Le comprimé doit être placé dans la partie supérieure de la cavité buccale le temps de se désagréger, généralement de 14 à 25 minutes. Il ne doit pas être sucé, mâché ou avalé. Après 30 minutes, les morceaux résiduels peuvent être avalés avec de l'eau. Effentora® est contre-indiqué chez les patients non traités par un traitement de fond opioïde, en raison d’un risque accru de dépression respiratoire, en cas d’hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients, en cas de dépression respiratoire sévère ou obstruction sévère des voies aériennes. La spécialité ne doit pas être utilisée chez l’enfant et l’adolescent de moins de 18 ans. Abstral®, PecFent® est un comprimé gingival devant être placé contre la joue. Actiq® se présente sous forme d'un applicateur buccal et doit aussi être placé contre la joue. En cas de bouche sèche, boire un peu d'eau avant la prise. Ne pas écraser ni couper ces formes galéniques. En cas d'irritation buccale, changer l'emplacement de la forme buccale.
  • Conseils sur les formes spray: Instanyl® Cette forme présente notamment l’avantage d’être aussi utilisable chez les patients souffrant de nausées et/ou de vomissements, de syndrome de la bouche sèche ou de mucite. Lors de l’administration, il est recommandé au patient de se mettre en position assise ou debout. L’embout du flacon pulvérisateur doit être nettoyé après chaque utilisation. Avant la première utilisation le flacon doit être amorcé jusqu’à l’apparition d’une fine brume (soit 3 ou 4 actionnements) et si le médicament n’a pas été utilisé pendant plus de 7 jours, il faut actionner le flacon pulvérisateur une fois à l’air libre avant d’administrer la dose suivante. L’emploi d’Instanyl® est déconseillé en cas de radiothérapie antérieure du visage ou d’épisodes récurrents de saignements de nez.

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Effets secondaires

Somnolence, nausées et vomissements, constipation (prescription systématique d'un laxatif conseillée. En cas d'inefficacité des laxatifs, possibilité d'avoir recours à Relistor®), troubles cognitifs (confusion, défaut de mémorisation..), une anxiété, une agitation, des hallucinations, des troubles de l'humeur, ainsi qu'une dépression respiratoire. Les morphiniques ne conduisent pas à des phénomènes de dépendance dans les contextes douloureux.

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Interactions médicamenteuses

  • D’une manière générale, l’administration concomitante d’opioïdes et d’autres dépresseurs du système nerveux central (autres opioïdes, psychotropes, antihistaminiques H1 sédatifs, alcool) expose au risque d’une majoration des effets dépresseurs de chaque produit.
  • Les effets des opioïdes sont pharmacologiquement entravés (blocage compétitif des récepteurs) par l’association à un agoniste – antagoniste, comme la buprénorphine (Subutex®); il faut penser à l’éventualité d’un traitement de substitution aux opiacés par buprénorphine haut dosage.
  • L’association aux IMAO n’est pas recommandée, ainsi que durant les 14 jours qui suivent l’arrêt de ces derniers.
  • Les inducteurs (rifampicine) du cytochrome P 450 CYP 3A4 diminuent l’activité du fentanyl et des autres opioïdes et les inhibiteurs (ritonavir, kétoconazole, itraconazole, clarithromycine, jus de pamplemousse...) l’augmentent (augmentation des effets indésirables).
  • La pulvérisation intranasale d’un vasoconstricteur local (oxymétazoline = Aturgyl®) diminue très significativement l’absorption du fentanyl et donc l’efficacité d’Instanyl. En l’absence de données, il est prudent d’éviter l’association d’Instanyl à n’importe quelle catégorie de médicaments administrés par voie nasale.

Pas d'alcool

La prise d'alcool est fortement déconseillée durant un traitement de palier II ou III en raison de la majoration des effets sédatifs.

Traiter la douleur par les opioïdes »

Contre-indications

  • Insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle) ou obstruction sévère des voies aériennes.
  • insuffisance hépatocellulaire sévère.
  • Sauf nécessité absolue, les opioïdes ne doivent pas être utilisés durant la grossesse. L’allaitement doit être évité durant le traitement (ces produits sont excrétés dans le lait) et ne peut reprendre qu'au moins 48H après la dernière administration.

MEDICAMENTS ANTI-DOULEUR »

Autres molécules co-prescrites en cas de douleurs rebelles, chroniques, ou neuropathiques

Les douleurs neuropathiques répondent peu ou mal aux antalgiques classiques. Le choix du traitement se fait au cas par cas, selon le type de douleur et le profil du patient: âge, fonction rénale, retentissement psychologique de la douleur. Les molécules décrites ci-dessous sont indiquées dans les douleurs neuropathiques en traitement de fond pour une durée de traitement d'au moins 6 mois. Elles peuvent être associées aux antalgiques classiques lors des accès douloureux. Leur posologie et leur arrêts sont progressifs. Ne pas stopper le traitement trop tôt (même si vous n'avez plus mal), au risque de voir réapparaitre la douleur (risque d'effet rebond)! Leur efficacité n'est pas immédiate. Plusieurs traitement peuvent être nécessaires afin d'obtenir une antalgie suffisante. Le soulagement est souvent partiel.

Anticonvulsivants : Carbamazépine (Tégrétol®), Clonazépam (Rivotril®), Prégabaline (lyrica®), Gabapentine (Neurontin®)

Les anticonvulsivants ou antiépileptiques sont prescrits en première ligne. Leur mécanisme exact dans la douleur est encore inconnu; toutefois, il serait lié à leur capacité globale à réduire l'activité neuronale périphérique comme centrale. Ils sont surtout efficaces dans les accès paroxystiques neuropathiques (qu'ils "écrêtent") et sur les dysesthésies, moins efficaces dans les douleurs continues

  • La prégabaline se fixe sur certains canaux calciques voltage-dépendants au sein du système nerveux central. La posologie initiale recommandée est de 150mg, pouvant être augmentée jusqu'à 600mg/j en respectant des paliers de 3 à 7 jours.
  • La carbamazépine peut aussi être prescrite dans les douleurs neuropathiques.

Antidépresseurs Amitriptiline (Laroxyl®), Clomipramine (anafranil®), Imipramine (Tofranil®)Venlafaxine (Effexor®), Duloxétine (Cymbalta®)

Les antidépresseurs tricycliques sont actifs sur les douleurs neuropathiques, mais leur faible index thérapeutique en limitent l'utilisation. Les antidépresseurs d'action duale (bi-aminergiques) sont des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui renforce les contrôles inhibiteurs descendants. Ils s'emploient en première intention dans les douleurs liées à la neuropathie périphérique du diabète uniquement à la posologie pour la duloxétine de: 60mg par jour en une seule prise au cours ou en dehors d'un repas (posologie pouvant être portée à 120mg/jour; la réponse au traitement étant évaluée au bout de 2 mois). Attention toutefois au risque de syndrome hypersérotoninergique, aux signes digestifs et aux troubles hépatiques (duloxétine seulement). Les antidépresseurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (IRS) sont peu ou pas efficaces dans le traitement des douleurs neuropathiques. Le citalopram et la paroxétine ont toutefois fait preuve d'efficacité réduite dans les douleurs du diabétique.

Baclofène (Lioresal®)

Dérivé de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), le baclofène est un myorelaxant à point d'impact médullaire agoniste du récepteur GABAB inhibant les réflexes mono- et poly synaptiques au travers de la moelle épinière dont l'effet se concentre sur la relaxation des muscles squelettiques. Il est communément prescrit (hors AMM) dans le traitement des paroxysmes algiques neuropathiques à la posologie d'entretien de 30 à 90mg/jour, voire plus, mais son index thérapeutique étroit en fait un traitement de seconde ligne.

Antalgiques cannabinoïdes

Chez les patients souffrant de sclérose en plaques gênés par une spasticité, une AMM a été accordée en France pour un spray buccal à base d'un mélange d'extraits de cannabis (Sativex®).

Douleurs cancéreuses:

En cas de douleurs cancéreuses: la radiothérapie permet de diminuer le volume de la tumeur et de limiter l'inflammation. L'effet antalgique n'est pas toujours immédiat, il peut apparaitre en quelques semaines. La chimiothérapie réduit le volume de la tumeur mais elle peut aussi être responsable de douleurs selon la toxicité des molécules utilisées

Oxygénothérapie

L'oxygène pur, administré précocement atténue considérablement en moins d'un quart d'heure les crises d'algies vasculaires de la face.* *JAMA; 302(22) : 2451

Protoxyde d'azote-oxygène Kalinox®

Le mélange protoxyde d'azote-oxygène 50/50 (MEOPA, commercialisé sous le nom de Kalinox®) a pour principe actif le protoxyde d'azote. L'oxygène supprimant le risque d'hypoxie Le protoxyde d'azote associe anxiolyse, analgésie et amnésie. Il agit en quelques minutes et procure une analgésie comparable à l'injection de 10mg de morphine en sous-cutanée. Cette "sédation consciente" est souvent utilisée en milieu hospitalier avant des gestes douloureux (ponctions, pansements, mobilisation pour kinésithérapie...)

Conseils sur les analgésiques

Insuffisance rénale et hépatique

La posologie de la plupart des analgésiques (notamment les morphiniques) doit être adaptée en fonction d'une éventuelle insuffisance rénale. La prudence doit être de mise chez l'insuffisant hépatique (adaptation des posologies) Le paracétamol est déconseillé en cas d'insuffisance hépatique en raison du risque d'hépatite grave

Contre-indications absolues des médicaments contre la douleur

En dehors des cas de grossesse, d'allaitement, et d'insuffisance hépatique décrits plus haut. L'ibuprofène ne doit pas être utilisé en cas d'ulcère (ou d'antécédents) gastroduodénaux. Les opiacés sont contre-indiqués en cas d'insuffisances respiratoires ou hépatiques sévères.

Effets indésirables des principaux analgésiques

  • Les dérivés morphiniques exposent tous aux mêmes effets indésirables, dose-dépendants mais pouvant varier en fonction de l'ancienneté du traitement: euphorie, sédation, somnolence, dépression respiratoire (d'autant plus dangereuse que son installation est plus rapide), hallucinations (surtout chez les sujets âgés), constipation, nausées, vomissements, prurit. Certains régressent avec le temps, mais pas la constipation par exemple. Privilégier les aliments favorisant le transit.
  • La doxulétine (Cymbalta®) expose à un risque de nausées, somnolence, sensations vertigineuses, constipation, bouche sèche
  • La prégabaline expose à une somnolence et à des étourdissements
  • Les AINS et l'aspirine exposent à un risque de brulures gastriques et d'hémorragies digestives. Les maux d'estomac sous aspirine ou AINS peuvent être améliorés par la prise de laitages. Ils diminuent la filtration glomérulaire et tendent à augmenter la pression artérielle.

Relistor® (bromure de méthylnatrexone):

La méthylnaltrexone est un dérivé quaternaire de la naltrexone qui bloque les effets périphériques des opioïdes, surtout liés aux récepteurs mu, sans interférer avec les effets analgésiques centraux.

Indiqué, chez l’adulte, dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante.

Solution injectable (12 mg dans 0,6 ml) destinée à être administrée par voie sous-cutanée (cuisses, abdomen, haut des bras).

La posologie recommandée est de 8 mg (soit 0,4 ml) pour les patients pesant de 38 à 61 kg et de 12 mg (soit 0,6 ml) pour les patients pesant de 62 à 114 kg, en une dose unique un jour sur deux, pendant ou en dehors des repas. l’intervalle entre deux doses peut être augmenté en fonction du besoin clinique.

La reprise du transit est rapide : dans les 30 à 60 minutes qui suivent l’injection, en moyenne. Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont douleurs abdominales, nausées, flatulences et diarrhées.

Interactions médicamenteuses

Les effets sédatifs des morphiniques peuvent être majorés par d'autres médicaments déprimant l'activité du système nerveux central, comme les neuroleptiques, benzodiazépines et autres anxiolytiques, antidépresseurs sédatifs, hypnotiques, antihistaminiques H1, antihypertenseurs centraux, l'alcool... La doluxétine (Cymbalta®) est métabolisée par les cytochromes CYP 2D6 et CYP1A2, ce qui explique sa contre indication d'une association avec la fluvoxamine et les quinolones (inhibiteurs du CYP1A2).

Conseils sur les opioïdes forts = stupéfiants

  • Les formes LP (à libération prolongée) doivent être prises à intervalle régulier (ex toutes les 12 heures pour Oxycontin® LP)
  • Présenter toute ordonnance de morphiniques dans les 24 heures suivant la date d'établissement car elle ne peut être exécutée que pour la durée restant à couvrir
  • Rapporter à la pharmacie vos comprimés, gélules, patchs...usagés ou non utilisés afin d'éviter les intoxications par les enfants notamment
  • Eviter toute automédication, notamment les médicaments qui majorent l'effet sédatif ou accentuent la constipation: hydroxyde d'aluminium, d'autres dérivés morphiniques, antitussifs (codéine)...
  • Ne pas boire d'alcool, qui majorent l'effet de sédation. Boire 1,5 à 2 litres d'eau par jour, surtout en dehors des repas afin de lutter contre la sensation de bouche sèche. Humidifier votre bouche avec un brumisateur d'eau.
  • Adopter un régime "anti constipation". Prendre régulièrement le laxatif prescrit et signaler toute constipation éventuelle ou absence de gaz (signes d'occlusion intestinale).
  • Signaler la prise du traitement lors de toute consultation.
  • Nausées et vomissements disparaissent généralement avec la poursuite du traitement. Un traitement antiémétique peut être proposé la première semaine de traitement par opioïdes.
  • En raison du risque de sédation, la conduite d'un véhicule peut présenter des risques et n'est pas conseillée.
  • Si vous devez voyager à l'étranger, sachez que vous devez impérativement garder votre ordonnance sur vous. D'autres documents peuvent être exigés en fonction de la durée de votre voyage et/ou de votre destination.

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